Este blog nace de la inquietud de compartir lo que pasa todos los días en el entorno hospitalario, duro, emocionante, árido a veces. Bienvenido al quirófano.
El no lo sabe. Pero haga lo que haga, esta noche su paciente va a morir.
A el nadie le ha enseñado como se dan esas noticias. Afuera hace un frío que cala los huesos, no hay cigarrillo ni café que pueda quitarle la sequedad de boca que le ha dejado el cansancio de tantas horas. Los días de no dormir, las veces de no comer, las dos tabletas del antiácido que apenas le ha dado tiempo de tomar.
Nadie sabe que el quiere ser el mejor, que ha dejado mucho en el camino para llegar hasta aquí, y que mañana -cuando la guardia termine- irá arrastrando los pies y el alma hecha jirones de camino a un cuarto en el que no vive nadie que lo espere para preguntarle como le fue.
Pero nadie sabe, tampoco, que el no se va a rendir. Que aguanta eso, y aguanta mucho mas. Porque no hay nadie que ame tanto lo que hace, como él.
Dedicado a todos los residentes que estén de guardia en este momento, en particular a aquellos que en el sistema nacional de residencias en México, están a sólo unas horas de terminar formalmente un año más de residencia. Quizá el último. Y que quizá sea la bienvenida al desempleo en este país.
Un buen dia, un residente llega al hospital donde eligió (o le tocó, o donde lo aceptaron para) formarse. Para ser un especialista, de los mejores según él. Se presenta con los médicos titulares, es amable, cortés, llega hambriento de conocimientos. Todo es nuevo, todo es interesante, tiene ganas de aprender mucho y tener todas las cirugías que pueda. Pero van pasando los días y al poco, muy poco tiempo después, el mismo residente ha adquirido un rosario de mañas y malas costumbres en su proceder. Falta a las guardias, llega tarde, se desaparece, le busca "pero" a todos los pacientes con tal de que no se operen. Ergo, trabaje menos pues.
He aquí pequeños botones de las sandeces de este espécimen, de este anestesioblasto (como dice Jomeini) cada vez peor diferenciado.
Tiene muy alto el potasio, hay que corregirlo (en un insuficiente renal)
Trae la presión alta (150/90 mmHg, en un chiquitin de apenas 85 años)
No trae química sanguínea (¿para una analgesia obstétrica?)
No puedo darle general porque trae tos (¡¡¡pero si es enfisematoso!!)
Está anémico (el mismo insuficiente renal del primer enunciado)
Primero que lo estabilicen los internistas, y luego lo pasamos. (en un paciente ASA V, y ¿para que está uno, entonces?)
¿Donde se jodió la cosa para este amigo?
Estamos hechos de procesos, de causas, de azares, pero inevitablemente también de consecuencias. De dichos, de costumbres, de dogmas incluso que no tienen fundamento alguno, de lo menos evidente. Y en anestesiología podemos hacer un buen tanto de estas premisas.
A los niños no hay que relajarlos para poderlos intubar
Se le va a necrosar la tráquea si usas un tubo con globo
Poquita anestesia . Un poquito de esto, un poquito de lo otro, abrele al vaporizador -pero poquito- y ya.
No pasa nada, tu pícale.
Y con este bagaje de pocos conocimientos y muchas pero muchas mañas, el proceso sigue, el residente deja de serlo y anda suelto por el mundo a diestra y a siniestra. No sabe porque hace las cosas como las hace, cree que funcionan, el está seguro que está en lo correcto. Y cuando tiempo después, la vida extrañamente cíclica pone en su camino otro novel residente el ciclo se repite y la pinza se cierra.
No hay fundamentos, solo creencias, malas creencias, paradigmas.
A Ivan Illich solo le interesaba la siguiente cuestión ¿su enfermedad era grave o no? El médico opinaba que era inútil y que no se debía dilucidar. Era preciso averiguar en cambio si se trataba de un riñón flotante, de un catarro intestinal crónico, o de una enfermedad del intestino ciego. No se trataba de la vida de Ivan Illich, sino tan sólo de saber cual era su padecimiento… Ivan dedujo que estaba grave. Sintió compasión por si mismo y un gran rencor por el médico, indiferente ante su problema tan grave. ¿Pero dígame, es grave mi enfermedad? Ya le he dicho lo que considero necesario y conveniente, el análisis dirá lo demás… Lograba engañarse mientras nada le emocionase. Conforme consultaba más médicos aumentaban sus dudas y su temor. ¿Acaso no están convencidos todos excepto yo, de que me voy a morir?… La mentira, la mentira adoptada por todos era lo que más le desesperaba. Aquella mentira en torno suyo y dentro de si mismo envenenó más que nada los últimos días de su vida. Lloró a causa de su impotencia, de su terrible soledad, a causa de la crueldad de los humanos…
Leon Tolstoi. "La Muerte de Ivan Illich"
Ninguna rama de la medicina escapa a la ética, a lo que va mas alla de la ciencia en terminos estrictos, a la parte de nuestro quehacer que se mete en cuestiones no solo éticas, sino filosóficas, mas o menos morales segun la conciencia de cada uno e incluso en ciertos terrenos metafísicos. La anestesiología desde luego, no se queda atras. Todos los días manipulamos un sistema nervioso que a la naturaleza le tomo millones de años perfeccionar. En un momento nuestro paciente esta despierto, minutos despues esta dormido e insensible al dolor y a lo que ocurre a su entorno, para posteriormente, regresar a nuestro lado, sano, salvo, despierto, completo en todo lo que lo hace un ser humano.
Hace 125 años que Lev Nikoláyevich Tolstoi abordó un poco tangencialmente el problema de la ética médica en la obra citada arriba. Hoy las preguntas siguen siendo las mismas y han surgido algunas impensables hace apenas años ¿son morales el trasplante, la clonación, la fertilizacion in vitro, los cuidados paliativos hacia el final de la vida, la eutanasia? ¿Cuáles si, o que parte de ellos no lo es?
Para quienes admiten la existencia divina de un ser superior y rigen -o al menos procuran- la mayoría de sus actos en concordancia con sus principios morales es claro que surgen mas preguntas conforme se avanza.
Al menos en mi caso, pensando que no todo la esencia del hombre es física, ni bioquimica, aunque la naturaleza haya hecho evolucionar cada uno de nuestros sistemas a puntos increíbles de precisión, quedan dudas. Pienso que el sistema nervioso es quizá el mas evolucionado de nuestra esencia. Permite pensar que pensamos. Permite la conciencia del entorno, del semejante, de los sentimientos, las emociones, la inteligencia.
En la antigüedad se consideraba que el hombre (entíendase el SER HUMANO) era una dicotomía de alma y cuerpo, independientes entre sí. Una inmortal y trascendente, el otro corrompible y temporal. Pero siempre separados. Pasaron muchos siglos de filosofía y teología para reconciliar ambas ideas. El hombre sin cuerpo no existe, el alma sin cuerpo no tiene donde descansar.
Cuando anestesiamos a un paciente. ¿Todo es sueño? Manipulamos su parte fisiologica: el número de respiraciones, su presión arterial, su temperatura y una larga lista de etcéteras. ¿Y su phyisis? Eso que lo vuelve único, irrepetible, eso ¿a donde se queda mientras?
No queda duda que el nuestro es un trabajo complejo. La anestesiología aun encierra una serie de misterios, de magia, de arte al que apenas nos asomamos maravillados ante el portento de la creación. El ser humano. El mejor ejemplo de la esperanza, la maquina perfecta que graba noche y día grillos y canarios, martillos, turbinas, ladridos, chubascos....
Bien que le pensé como titular esta entrada. Había pensado algo como "ninguna derrota es eterna".
Pero vamos platicando. La cosa fue mas o menos así.
La escena después del bloqueo peridural. Paciente de 30 años digamos.Anoche.
Doctor, oiga, no siento nada de lo que me dijo que iba a pasar.
A ver, a ver, (ejem!) mueva las piernas.
Una arriba, otra abajo. Ni rastro del bloqueo.
Explicaciones, excusas, razonamientos, todo estaba de sobra. Adios orgullo que no me falla nada, pues vamonos con anestesia general. Señora, ¡Se va a dormir un ratito!
Al final todo salió bien, la cirugía sin complicaciones y todo quedó en un mal sabor de boca para todos empezando por un servidor, que veía una buena abollada en la armadura reluciente.
Las explicaciones a toro pasado de lo ocurrido, el Dr. Miguel Angel lo explica mucho mejor que yo aquí
Mañana (hoy) será otro día.
7:22 AM suena el teléfono. ¿Estás ocupado? Oye, que tenemos una cirugía en 2 horas. Un tumor cerebral.
Llego a la clínica, reviso al paciente, su expediente, platico con el, con su familia. El diagnóstico. Tumor de fosa posterior. ¡Lotería! Una cirugía que amerita consideraciones anestésicas muy particulares. De las que no hay todos los días, pues.
5 horas de excelente cirugía. Que digo excelente, una delicia. Buena comunicación con los neurocirujanos. El paciente bien desde el principio, despertó sin problemas. Entró despierto a su cuarto. Así, las horas pasaron volando.
Todo lo contrario de la noche previa.
En medicina a veces es dificil distinguir incluso en el mismo día, cuando se está arriba, cuando se está abajo. Como en la imagen de arriba. Como en el eterno caminar al filo en que se mueven (nos movemos) todos los médicos. A veces nos equivocamos como cualquier ser humano. Hay errores y ERRORES. Pero de todo ello, siempre se aprende. Y los pacientes siempre son los mejores maestros.
Parafraseando a don Silvio. Uno podria andar por la calle, publicar incluso (exacto, puede ser a través de un blog) que uno es el non plus ultra. Hay días que se toca fondo. También yo me declaro imperfecto. Prefiero ser abierto, a pasearme anunciando que soy la maravilla.
De unos años para aca, está relativamente de moda el estudiar algun tema unas 30 veces, en 30 estudios diferentes, con una cantidad infinita de pacientes y despues de eso, hacer otros tantos estudios con la consigna de decir que de los 30 estudios anteriores, unos cuantos estan sesgados, otros no sirven y apenas unos poquitos confirman un resultado que en el mejor de los casos es bastante dudoso. A grandes rasgos siginifica que si algun resultado en medicina no está fehacientemente comprobado, o al menos publicado en alguna publicación de prestigio, no es válido como referencia y carece de nivel. Hace ya algunos años que el British Medical Journal ha publicado algunas alternativas cuando no se tenga a mano lo anterior, en tono medio en serio, medio en broma, y que explica al menos en parte el por que de nuestra pluralidad médica, o como se dice popularmente, de todo (pero de todo) hay en la viña del Señor.... Ahora entiendo porque hay tanto médico, como decimos en México, taquillero.
Existen desde luego, y no es broma, mas maneras publicadas de hacer medicina. Medicina basada en la arrogancia, en la propaganda, y desde luego, ¡como si no! en el tratamiento nuevo que está de moda.
Medicina Basada en la Eminencia.
Cuanto más experto es el médico, menos importancia presta a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia. Según parece, la experiencia supera cualquier evidencia presentada. Estos compañeros tienen una fe conmovedora en la experiencia clínica, que se define como «cometer los mismos errores cada vez con más confianza a lo largo de una cantidad impresionante de años». Las canas y la calva del eminente médico crean el denominado el “efecto halo”.
Medicina Basada en la Vehemencia
La sustitución de la evidencia por el volumen de voz es una técnica efectiva para intimidar a los compañeros con poco carácter y para convencer de tu capacidad a los familiares del enfermo.
Medicina Basada en la Elocuencia.
El bronceado (incluso en invierno),el consultorio impecable, el auto lujoso, el traje de Armani, la corbata de seda, el pañuelo en la chaqueta y el palique deberían ser igual de finos. Elegancia de sastre y elocuencia verbal son potentes sustitutos de la evidencia. Una larga lista de etcéteras posibles.
Medicina Basada en la Providencia.
Si el médico responsable no tiene ni idea de qué hacer ahora, la decisión puede dejarse perfectamente en las manos del Altísimo. Desgraciadamente, demasiados clínicos son incapaces de resistirse a que Dios les ayude con la toma de decisiones.
Medicina Basada en la propia inseguridad
Algunos médicos ven un problema y buscan la respuesta. Otros simplemente ven un problema. El médico inseguro puede no hacer nada por un sentimiento de desesperación. Lo cual, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo sólo porque de lo contrario le dolería el mugre orgullo.
Medicina Basada en la fobia
El miedo a la demanda es un estímulo poderoso para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. En una atmósfera de demandafobia, la única prueba equivocada es la que no pediste.
Medicina Basada en la Confianza.
Queda restringida a los cirujanos
Aquí el artículo del British Medical Journal, que conste que no es broma.
